Scroll

お問い合わせに際しましては、必須項目全てにご記入ください。


回答は電話やFAXでさせていただくことがございます。

カタカナは"全角"で入力してください。半角は正しく表示されません。

お問い合わせいただいた内容は「@z-kyosai.com」ドメインのメールアドレスから送信致します。

受信制限をされている場合は、設定変更をおこなってください。

お問い合わせ目的
変更項目必須

※下記3項目は変更内容のご確認のため電話にて連絡をさせていただきます。ご連絡後、お手続き書類を郵送いたします。

※ご希望の変更項目がない場合は、大変お手数ですが当社コールセンターまでご連絡ください。

請求項目必須

上記以外のご請求は、お電話0120-322-150にてお問い合わせください。

診断名・症状必須

※病名または症状を50文字以内でご入力ください

事故はいつ発生しましたか(20文字以内)

どこで発生しましたか(20文字以内)

何が起きて体のどの部分をケガしましたか(100文字自由記載)

入院期間

※入院を選択された方は期間を入力ください(不明な場合はわかる範囲のみを入力ください)

0文字
証券番号必須

※証券番号は01から始まる8桁の数宇となります。

契約者名必須
被保険者名
(保険の対象となっている方)
必須
連絡者名必須
連絡先電話番号必須
被保険者との関係必須
契約者住所必須

※半角数字で入力してください 例:101-0032

都道府県
市区町村
番地
建物名
新しい連絡先必須

※電話番号を半角英数字でご入力ください。 メールアドレスをお持ちであれば、合わせてご入力ください。

電話番号

例:0358352571
携帯電話

例:09012345678
メールアドレス

例:sample@z-kyosai.com
被保険者住所必須

※半角数字で入力してください 例:101-0032

都道府県
市区町村
番地
建物名
お名前必須
ふりがな必須
ご住所必須

※半角数字で入力してください 例:101-0032

都道府県
市区町村
番地
建物名
連絡先必須

※電話番号を半角英数字でご入力ください。 メールアドレスをお持ちであれば、合わせてご入力ください。

電話番号

例:0358352571
メールアドレス

例:sample@z-kyosai.com
書類の郵送を希望必須
書類の送付先

※書類の郵送を希望されるお客様で、お送り先が上記ご住所と異なる場合は送付先情報を入力してください

※半角数字で入力してください 例:101-0032

都道府県
市区町村
番地
建物名
お問い合わせ内容必須

※200文字以内で入力してください